El perfil al que se restringe la entrada al sistema sanitario coincide, en la práctica, con un sector de la sociedad que sufre una mayor vulnerabilidad económica y social. Por ejemplo, con la nueva norma, los inmigrantes en situación administrativa irregular sólo tienen derecho a atención sanitaria si son menores de edad, necesitan atención de urgencias o si acuden a  servicios médicos de parto y posparto. Hace unos días, el gobierno del Estado ha anunciado que los inmigrantes que se encuentran en España en situación irregular volverán a tener derecho a la atención primara en el Sistema Nacional de Salud (SNS), pero no recuperarán la tarjeta que les fue retirada en 2012. El Ministro de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad ha esgrimido, entre otras, razones de Salud Pública.

La aplicación de este RD ha sido muy controvertida, no sólo por las consecuencias que tiene para la salud de las personas que quedan excluidas del sistema sanitario, sino, también, por las consecuencias que puede tener para el resto de la población, en términos de Salud Pública. Un ejemplo claro de lo que esto significa es lo que sucede con las enfermedades infecciosas, como el VIH. Con el avance de los tratamientos (tratamientos antirretrovirales) el VIH se ha convertido en una enfermedad crónica. Los antirretrovirales actúan de dos formas: por un lado mejoran el sistema inmunitario de las personas seropositivas que los toman (y reducen su probabilidad de enfermar y de morir) y, además, disminuyen drásticamente su carga viral, es decir, su capacidad de transmitir la enfermedad.

Por ello, el Grupo para el Estudio del Sida (GeSIDA) de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) elaboró en 2012 un informe en el que se evaluaba el impacto de la aplicación del RD 16/2012 en la salud de las personas inmigrantes en situación irregular que viven con VIH en nuestro país, que se calculaba que oscilaban entre 2700 y 4600.  De acuerdo a este informe, la entrada en vigor de la norma conllevaría el aumento de la mortalidad, de las enfermedades oportunistas y de los ingresos hospitalarios de las personas con VIH y un incremento de las infecciones en la población (tanto VIH como otras). El estudio concluía que la aplicación de esta medida supondría un ahorro económico muy inferior al esperado a corto plazo y que tendría un impacto muy negativo para la Salud Pública en el país, aumentando no sólo las desigualdades en salud en la población, sino, también, los gastos sanitarios a medio y largo plazo.

Los parches que cada CCAA ha ejecutado para paliar los efectos negativos de la norma  varían sustantivamente. La Junta de Andalucía, por ejemplo, garantizó a los inmigrantes en situación irregular el derecho a la asistencia sanitaria en condiciones de igualdad a la población general mediante un “Documento de reconocimiento Temporal del Derecho a la asistencia sanitaria”, mientras que otras CCAA ampliaron los supuestos del RD extendiéndolos por razones de Salud Pública, a la atención sanitaria de otras enfermedades, incluida el VIH.

En este contexto, la Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación publicó en 2013 una enmienda al RD 16/2012 en el que se recogen algunas excepciones a la norma en situaciones que supongan un riesgo para la Salud Pública. En este documento se incluye el VIH como “enfermedad infecciosa que requiere de un tratamiento médico prolongado o crónico y que sin tratamiento puede suponer un riesgo de Salud Pública por su capacidad de transmisión y dificultad en su control”.

A pesar de esta iniciativa, el acceso al sistema sanitario de las personas inmigrantes que viven con VIH en situación irregular sigue siendo deficiente y muy desigual. El mismo grupo de la SEIMC ha publicado un nuevo informe en 2014, en el que muestran que la aplicación de la enmienda al RD 16/2012 se está realizando de forma muy heterogénea en cada Comunidad Autónoma y que, en muchos casos, las personas extranjeras con VIH en situación irregular siguen quedando desamparadas de la atención sanitaria. Uno de los principales problemas que identifica el informe es el escaso conocimiento de la ley por parte de los profesionales que han de dar acceso al sistema sanitario. De hecho, en los hospitales algunos médicos hablan de mujeres embarazadas a las que les deniega el acceso a la atención y niños a los que se les amenaza con facturarles los servicios.

El RD ha generado nuevas barreras de acceso al sistema sanitario y ha aumentado sensiblemente las inequidades en salud. La burocracia que ha habido que poner en marcha para controlar si los pacientes cumplen las condiciones de beneficiarios de asistencia sanitaria ha complejizado profundamente el proceso, incrementando exponencialmente los costes indirectos del sistema sanitario.

Por otro lado, y aún en el supuesto de que la enmienda al RD se cumpliera perfectamente, existe un debate ético sobre el que merece la pena reflexionar. La atención sanitaria por razones de Salud Pública reducida a una lista de enfermedades transmisibles dificulta la justificación, desde un punto de vista ético, de la atención a las personas con VIH y la exclusión de personas con, por ejemplo, procesos oncológicos. Las enfermedades infecciosas “ponen en peligro” a la población y en base a su potencial de daño han de ser tratadas, independientemente del estatus legal de las personas inmigrantes en el país .En el contexto legislativo actual, tener VIH es una “suerte” frente a tener otro tipo de enfermedades no transmisibles y que no afectan al conjunto de la población. Ningún programa de detección precoz de una enfermedad puede desvincular el diagnóstico de la misma a la desatención de la persona: así lo dicen los libros de texto de las carreras sanitarias, así lo dicen las recomendaciones de Salud Pública de las organizaciones competentes como la Organización Mundial de la Salud, el CDC en Estados Unidos y el ECDC en Europa. Con los cambios introducidos en los últimos años, el paradigma del diagnóstico precoz del VIH para la toma de decisiones se ha visto cercenado.

Muchos de los profesionales que investigamos en Salud Pública y que trabajamos en asistencia clínica  abogamos por la reinstauración del modelo sanitario de atención pública, universal y gratuita. Lo dicen nuestras investigaciones, lo corroboran nuestros pacientes: este modelo asistencial es el mejor, porque frena las desigualdades en salud, y, además, es el más eficiente económicamente para el contexto social y sanitario español.