Ocho años después está claro que las cosas han avanzado en los tres aspectos reseñados, obviamente con diferente intensidad en cada caso y con una penetración distinta de cada aspecto según las distintas Comunidades autónomas (CCAA). Pasamos revista a continuación a cómo se ha producido esta evolución, en realidad involución, de la Sanidad Pública en nuestro país.

1. Fragmentación y mercado sanitario.

Inicialmente es la primera medida que se adopta y que, en esencia, se ponen en marcha mediante la separación arbitraria entre financiación y provisión. Supuestamente para incluir la ventaja de la negociación entre ambas partes dentro del sistema sanitario público, fomentando lo que se denomina un pseudomercado o mercado interno, como si fuera posible negociar entre partes del propio sistema en el que existe una dependencia jerárquica entre las mismas (Hablando en plata ¿Cómo es posible establecer condiciones para negociar por una parte que ha sido nombrada y puede ser destituida por la otra?) y que, en realidad, tiene como objetivo la ampliación de este mercado a un mercado mixto (público- privado) en el que centros privados y públicos compiten entre si (otra ficción, los centros privados pueden, de hecho lo hacen, especializarse en prestaciones rentables y los públicos tienen que asumirlo todo). Ya señalaba Allyson Pollock (NHS Pic 2004) que este paso era la clave para la privatización del sistema sanitario público del Reino Unido.

De manera complementaria había que fragmentar el sistema sanitario mediante la creación de entidades con personalidad jurídica propia (fundaciones, empresas, etc.) que permitieran que los pseudomercados tuvieran un espacio de actuación. En la misma línea se colocan las llamadas unidades de gestión clínica que favorecían la competencia entre ellas frente a la necesaria cooperación y que, en ambos casos, propiciaban la privatización de un sistema parcelado en multitud de entes y organismos de menor tamaño, en los que se había separado las áreas más rentables económicamente y, por lo tanto, las más apetecibles para el sector privado. Esta estrategia comenzó con la creación de las fundaciones sanitarias y las empresas públicas en los años 90 en varias CCAA.

En prácticamente todas las CCAA se avanzó en esta línea de una manera bastante irregular y/o desigual. Por otro lado, en Cataluña, ya desde la aprobación de la LOSC (Ley de Ordenación Sanitaria de Cataluña) en 1990, se había creado la XUHP (red de hospitales de utilización pública) que permitía la contratación de centros privados con dinero público, evidentemente porque en esta comunidad autónoma, ya desde la época del franquismo, había un predominio del sector privado en la atención especializada. Además, posteriormente se crearon las EBAS (entidades de base asociativa sanitaria), especies de sociedades limitadas para gestionar centros de salud que trasladaban este mercado sanitario a la Atención Primaria (AP).

2. Fomento del sector privado con fondos públicos

El siguiente paso, que como ya se ha señalado se produce frecuentemente en paralelo, es el fomento del sector privado con fondos públicos, porque se es consciente de que el sector privado en nuestro país, con la excepción de Cataluña, es minoritario y de baja calidad por lo que precisa de una inversión importante para ser competitivo. Qué mejor manera de hacerlo desde la óptica privatizadora que hacerlo derivando al mismo una cantidad creciente de fondos públicos. Es el fenómeno de las denominadas como externalizaciones, es decir, contratación de servicios y/o prestaciones con el sector privado, y de la denominada colaboración público-privada, que más bien debería de llamarse utilización de fondos públicos para fomentar el sector privado. Así crecieron como hongos las llamadas “nuevas formulas de gestión” (concesiones administrativas, el conocido como modelo Alzira) y los hospitales PFI (iniciativa de financiación privada por sus siglas en inglés) copiados de los desarrollados en el Reino Unido y extendidos posteriormente a muchos países del mundo. En ambos casos el sector privado recibía dinero público para fomentar empresas privadas que aumentaban la fragmentación del sistema público e incrementaban notoriamente los costes de los servicios sanitarios (ver nuestro libro “Privatización sanitaria. Análisis y alternativas”, 2019).

El resultado no solo ha sido encarecer y empeorar la asistencia sanitaria, sino, además, el deterioro de los centros de gestión pública preteridos presupuestariamente, especialmente en un entorno de restricciones económicas como la crisis de 2008-2009, donde los presupuestos del sistema sanitario público decrecieron de manera muy importante (en torno a un 14% menos de promedio) mientras que los centros privados financiados con fondos públicos no vieron disminuir sus aportaciones.

Otro momento crítico ha sido la pandemia de la COVID-19, que está siendo utilizada para favorecer la desviación de dinero público hacia contratos privados sin control, en temas como la hospitalización de los enfermos menos graves (obviamente los más rentables), el rastreo, la vacunación, etc., en lo que la Comunidad de Madrid ha tenido un evidente liderazgo.

De nuevo, ha existido una gran variabilidad entre las distintas CCAA, porque, aunque el proceso privatizador es generalizado en todas ellas, ha tenido especial impacto en algunas como Madrid, Andalucía o Galicia, y se han producido recuperaciones de centros privatizados en Valencia (Alzira y en marcha en Torrevieja).

3. Ruptura del aseguramiento

El tercer paso, volvemos a repetirlo no necesariamente en este orden porque se ha avanzado en paralelo en cada uno de ellos, es la ruptura del aseguramiento que es el modelo teórico hacia el que se pretende avanzar, porque conviene no ignorar que, como ya señalamos en su día, el PP, y en general la derecha de este país, tiene un modelo de aseguramiento fraccionado en el que las personas con más recursos tendrán un sistema de provisión mediante seguros privados, de mayor o menor calidad dependiendo del coste de sus pólizas (como en EE.UU.). Una seguridad social deteriorada que cubra a las personas asalariadas, probablemente con una provisión mayoritariamente privada, y un sistema de beneficencia para el resto de la población. Evidentemente, se trata de un modelo muy regresivo y difícil de implantar en el corto plazo, pero para lo que hay que dar pasos progresivos y continuos de manera que acabe imponiéndose con escasos costes sociales y electorales (un buen ejemplo es el de la rana sumergida en agua que se va calentando lentamente).

Respecto a esta línea de actuación cabría considerar:

1. 1. Las desgravaciones de los seguros privados sanitarios que pueden realizarse las empresas para sus empleados, los autónomos y los empleados que tienen un seguro de salud colectivo contratado por su compañía. La cuantía de la desgravación por este concepto está calculada en 1.000 millones € en 2019, dinero que no entra en las arcas públicas y que, por lo tanto, dificulta los incrementos presupuestarios de los servicios públicos, entre ellos la Sanidad y que, por otro lado, supone la subvención de toda la población a los seguros sanitarios de una parte de esta, la que tiene mejor situación económica.
2. 2. El RDL16/2012 que ligaba el aseguramiento a la afiliación a la Seguridad Social y producía exclusiones de la cobertura (la de quienes cobraban más de 100.000 € anuales, los que pasaban más de 100 días en el extranjero y los inmigrantes no regularizados). Obsérvese como este RDL suponía un descremado de la cobertura de la Sanidad Pública, excluyendo a las personas con más recursos, paso fundamental para alejarlos de la Sanidad Pública a la vez que en todos los casos se fomentaba el aseguramiento privado. Aunque este RDL fue corregido por el RDL 8/2018, en el que se suprimían las exclusiones, manteniendo aún algunos problemas para las personas no regularizadas, es obvio que el RDL 16/2012 establecía el horizonte estratégico del PP respecto al sistema sanitario.
3. 3. Los copagos son parte de un mecanismo de inequidad y exclusión de los segmentos más pobres de la población en cuanto a las prestaciones que precisan, una manera de favorecer el aseguramiento sanitario porque, comparativamente, disminuyen las ventajas del aseguramiento público a la vez que producen exclusión de las personas con menos rentas y fomentan la inequidad. El RDL 16/2012 también desarrolla ampliamente esta línea, en el campo farmacéutico y en las prestaciones como el transporte sanitario no urgente y prótesis y órtesis. También ha sido, en parte, posteriormente corregido.
4. 4. Las Mutualidades de funcionarios que suponen una clara ruptura del aseguramiento público al pagar con fondos públicos unas condiciones distintas para un colectivo concreto: el de una parte del funcionariado y empleados públicos, y hacerse fomentando la utilización de seguros privados. Conviene recordar que, en 2019, supusieron el 2,97% del gasto sanitario público y que durante los años de los recortes las Mutualidades no sufrieron merma de sus presupuestos asignados, con lo que de nuevo se priorizaron los intereses económicos de los seguros privados.
5. 5. Finalmente, está el efecto de los recortes y el deterioro del sistema público potenciando el aseguramiento privado, especialmente en lo que respecta el crecimiento exponencial e intolerable de las listas de espera (quirúrgica, de consultas externas y pruebas diagnósticas) que se ha agudizado con la pandemia. Obviamente, el número de personas con un seguro privado ha aumentado de una manera muy importante, pasando de 8,7 millones de 2011 (18,5% de la población) a 11 millones de 2020 (23%), siendo, según los datos de la patronal, el único seguro que ha aumentado durante la pandemia (más del 4,8%)

Todos estos hechos favorecen el aseguramiento privado y la sustitución del sistema público por uno privado,  estableciendo unas condiciones cada vez más complicadas para la sostenibilidad de la Sanidad Pública y favoreciendo un uso creciente del sector privado en detrimento de la Sanidad Pública, a la vez que generan un entorno ideológico de la necesidad y/o conveniencia del aseguramiento privado, inicialmente como complementario pero, obviamente, a medio plazo como sustitutorio del sistema público, algo muy parecido a lo que se pretende con las pensiones, el desarrollo y la potencia de los sistemas complementarios son la condición previa al deterioro y abandono del sistema público.

¿Cómo avanzar?

Como hemos visto, la evolución en los últimos 10 años no ha sido positiva y la privatización y el deterioro de la Sanidad Pública continúan avanzando, situación que ha empeorado con la pandemia.

¿Qué tenemos y/o podemos hacer? Algunas ideas básicas serían:

Parar la privatización. Aunque no lo veamos claramente, paralizar cada avance en el proceso privatizador, pese a que nos parezca poco relevante, es importante porque por un lado contiene, en parte, el proceso, que es acumulativo y se basa en gran medida en una estrategia silenciosa de acumulación de cambios cuantitativos y, por otro lado, hace más fácil revertir el proceso, por eso es importante denunciar y enfrentarse a todas las iniciativas privatizadoras, por poco relevantes que nos parezcan.

Desprivatizar, o dicho de otra manera: recuperar lo privatizado. Por supuesto es un proceso más complejo pero la experiencia de Valencia señala que es posible si existe una voluntad política decidida. Hay muchas vías que hemos señalado en otra parte y ahí remitimos a los lectores interesados (Privatización sanitaria. Análisis y alternativas, 2019). En todo caso, sería deseable derogar/cambiar la legislación que favorece la privatización, como la Ley 15/97 y algunas leyes autonómicas, blindando la provisión sanitaria pública.

Recuperar la planificación, enfocada en la consecución de objetivos de salud establecidos por Planes de Salud como eje central de la Sanidad Pública (en este contexto habría que elaborar, por fin, el Plan Integrado de Salud, pendiente desde 1986). A la vez acabar con mercados y pseudomercados sanitarios que imponen la lógica de la rentabilidad económica a corto plazo por delante de las necesidades de salud de la población y de los objetivos a medio y largo plazo (el desastre del cambio climático es un buen ejemplo de adónde nos lleva la lógica mercantilista y de beneficios empresariales a costa de desatender la sostenibilidad del Planeta).

En ese mismo contexto, centrarnos en la integración/coordinación entre niveles y dispositivos sanitarios en ámbitos territorializados, la recuperación del papel de las áreas de salud es clave para responder a las necesidades de salud. Es hora de eliminar la competencia para potenciar la colaboración.

Desarrollar y centrarnos en la Atención Primaria (AP) para que pueda asumir el papel de eje central del sistema sanitario que nunca ha tenido, a pesar de las declaraciones grandilocuentes de las distintas administraciones sanitarias. Por supuesto, para ello, se necesita dotarla de recursos humanos y profesionales para asumir las tareas no solo asistenciales que le son propias, si no además más prevención, más promoción y más AP comunitaria.

Promover la Salud Pública como una parte esencial del sistema sanitario que debe estar en permanente diálogo y coordinación con el conjunto de este (Atención Primaria, Atención Hospitalaria, sociosanitaria, etc.). Primero porque hay que atender a los determinantes de salud que condicionan la salud de las personas y los países, y luego porque son previsibles nuevas pandemias que precisan mejorar y ampliar nuestra capacidad de respuesta.

Todos los gobiernos, aunque se autoproclamen de izquierdas, tienen tendencia al inmovilismo y a ceder ante las presiones empresariales

Obviamente, defender una Sanidad Pública universal y de calidad choca con la deriva mercantilista e individualista de nuestras sociedades por lo que estará siempre en continúo peligro ante las iniciativas del neoliberalismo. En todo caso, los cambios necesarios para mantener y reforzar la Sanidad Pública no van a realizarse solos sino que precisan de un conjunto de condiciones a las que ya hemos hecho referencia con anterioridad (Sanidad Pública, entre el éxito y el desastre, 2015) y que, esencialmente, son: un apoyo social generalizado o muy mayoritario al sistema sanitario público, grupos profesionales significativos que apoyan un sistema público de salud y gobiernos progresistas y/o de izquierdas que estén dispuestos a trabajar por ello. De manera generalizada, en el conjunto del país, se dan las 2 primeras condiciones, con diferencias entre las distintas CCAA, y la última se da a nivel del estado y solo en algunas de las CCAA, por lo que los avances son de esperar se produzcan de forma irregular en cada territorio. Es obvio que donde los gobiernos son de carácter inequívocamente privatizador, como en Madrid, Andalucía, Galicia, etc., la tarea fundamental es oponerse a la privatización para conseguir que no avance o lo haga lo menos posible. Donde no es así y a nivel del gobierno central hay que presionar para la recuperación y el reforzamiento de la Sanidad Pública, porque conviene tener en cuenta que todos los gobiernos, aunque se autoproclamen de izquierdas, tienen tendencia al inmovilismo y a ceder ante las presiones empresariales.

En todo caso pensamos que no hay que ser pesimistas (a pesar de lo que dijo Gramsci, la razón no tiene que ser necesariamente pesimista, sino solo realista, debe evaluar los pros y contras de cada caso concreto y hacer un diagnóstico acertado) porque es una posición personal y política desmovilizadora que llama a la inacción y solo produce melancolía, favoreciendo el avance de los privatizadores. Por otro lado, es obvio que las cosas pueden cambiar de manera sustancial, dependiendo de lo que hagamos entre todos y todas, y que no solo puede evitarse que siga empeorando la situación sino conseguir revertirla. En ello estamos, el futuro será nuestro.

Marciano Sánchez Bayle y Sergio Fernández Ruiz, Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública