26 Marzo, 2023 - 16:30 | 
AAS
Introducción
La Atención Primaria en España se define por su estructura básica, los centros de salud en que trabajan profesionales asalariados que forman equipo.
Es infrecuente en Atención Primaria esta estructura en que los medios de trabajo son de propiedad pública y los profesionales son funcionarios públicos. Es decir, es rara la provisión pública de los servicios médicos de Atención Primaria en los países desarrollados que cuentan con sistema público sanitario de cobertura universal; la podemos encontrar en Islandia, Finlandia (en proceso de abandono), Portugal y Suecia (y Grecia rural).
Financiación pública. Provisión pública o privada
En los países con provisión pública, el médico de familia es un asalariado en una estructura muy jerárquica; el médico de cabecera no es un profesional independiente.
El médico de familia es un empleado público, un funcionario, que trabaja en un edificio de propiedad pública ("centro de salud"), con compañeros también asalariados que no ha elegido (una "plantilla" que se suele denominar "equipo de atención primaria" e incluye enfermeras y otros profesionales), y con medios de producción de propiedad pública. En muchos casos el pago por salario cubre la mayor parte de los ingresos, pero puede incluir complementos varios, por rendimiento-calidad y otros.
En los demás países el médico general/de familia es profesional independiente que presta sus servicios a los pacientes, y es contratado por el sistema sanitario público de cobertura universal. El paciente en general no paga al médico (Alemania, Australia, Austria, Canadá, Dinamarca, Japón, Irlanda, Italia, Noruega, Países Bajos, Reino Unido, Suiza, Taiwán, etc), o le paga y recobra después del sistema sanitario (Andorra, Bélgica, Francia y Suiza-cantones francófonos).
La cobertura sanitaria pública universal es compatible con muy distintas forma de provisión de los servicios médicos en Atención Primaria. Por ejemplo en Europa:
Pago por salario y lista de pacientes (cupo)
En general el médico de familia asalariado en el sistema sanitario público no elige el sistema de información con el que trabaja, ni tiene potestad sobre el sistema de citas, ni sobre el modelo de historia clínica electrónica. Incluso puede llegar a no escoger al especialista focal al que deriva, limitándose simplemente a la derivación "anónima" a un hospital y servicio.
El pago por salario "desliga" mucho al médico de familia de la población y de los pacientes y por ello la atención puede caer en un estilo burocrático y distante, y son frecuentes los traslados de los profesionales. La estructura administrativa suele permitir estos cambios sin repercusión ni en el salario, ni en las condiciones de trabajo. Con dicha inestabilidad y falta de permanencia se pierde la longitudinalidad, la característica básica de la atención primaria.
En España el pago por salario lleva anexo un pequeño pago por capitación, ligado al tamaño y característica de la “lista de pacientes” (cupo), lo que hunde sus raíces en la Edad Media y los gremios. El pago por capitación se asocia al monopolio del primer contacto lo que da (al menos en teoría) un gran poder al médico de cabecera pues “filtra” los pacientes que entran en contacto con los especialistas focales y convierte a estos en consultores. Hay pago por capitación, por ejemplo, en Dinamarca, Irlanda, Italia, Noruega, Países Bajos (Holanda) y Reino Unido.
La tendencia general en el mundo es a implementar reformas pro-coordinación, que den poder al médico de cabecera para proteger al paciente de los excesos de los especialistas focales, y ello implica introducir el pago por capitación y las listas de pacientes, siquiera sean no estructurales, como en Alemania y Francia.
Control de la incertidumbre
En Atención Primaria el buen médico reduce la incertidumbre (probabilidades) hasta un cierto punto prudente, y después actúa para ayudar al paciente, con o sin diagnóstico seguro.
En el caso del médico general/de familia es:
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Muy alto el «umbral diagnóstico» (definido como «vale la pena emprender alguna actividad diagnóstica»).
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Muy corto el «recorrido diagnóstico» (intensidad de éste, es decir, tiempo empleado y diversidad y coste de las actividades diagnósticas).
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Muy bajo el «umbral terapéutico» (definido como «ha llegado el momento de actuar, con la información disponible»).
En la práctica, el médico actúa muchas veces sin llegar al diagnóstico, con una valoración de la importancia y gravedad del problema de salud pero sin la «etiqueta» que denominamos diagnóstico. El médico general/de familia navega como un experto en el Mar de la Incertidumbre.
Compromiso, dignidad, profesionalidad y responsabilidad
El médico de cabecera es acompañante y testigo, a lo largo de años, del sufrimiento de pacientes, familias y comunidades.
Además, conforta y da tranquilidad (“reassurance”) y ofrece alternativas apropiadas a las circunstancias personales y sociales. Todo ello exige un compromiso ético con la población, de permanencia en el tiempo (de presencia continuada, no cabe el “hoy aquí, mañana allí”) y al tiempo genera la dignidad propia del profesionalismo médico.
La longitudinalidad es relación a lo largo del tiempo y se sustenta en la permanencia a lo largo de años, en el compromiso con personas y comunidades, en la accesibilidad y en la capacidad de resolver problemas (mínima cantidad y máxima calidad de las intervenciones, tan cerca del domicilio como sea paciente, en tiempo y por el profesional apropiado).
La longitudinalidad exige que el médico conozca a sus pacientes, y que los pacientes identifiquen al médico de cabecera como proveedor de servicios múltiples que evitan innecesarias visitas a urgencias y a especialistas focales. La longitudinalidad y la lista de pacientes permiten ser activos para encontrar a los pacientes que “nunca vemos” que suelen ser los que más lo precisan; es decir, permiten revertir la Ley de Cuidados Inversos.
El compromiso y la responsabilidad precisan de profesionales varios que trabajen en equipo, que no “en grupo”. Trabajar en equipo es tener objetivos comunes, lo que no implica tener que compartir un mismo lugar de trabajo.
Dicho compromiso es ético y social pero también profesional, el ofrecer cuidados apropiados a las necesidades. Ello implica enfrentarse y resolver problemas de gran complejidad mediante ciencia, conciencia y coraje, lejos de la “cultura de la queja” y de la simplicidad de tareas burocráticas y protocolarias (de protocolos) que restan atractivo intelectual.
Este estilo de trabajo, de compromiso, dignidad, profesionalidad y responsabilidad no se puede lograr con cupos decrecientes que llevan a pérdidas de habilidades y capacidades. Para trabajar bien, el médico de cabecera debería de “dejar de hacer (lo superfluo) para hacer (lo necesario)”. Es decir, debería dejar de ocupar su tiempo en tontinaderías como justificar la baja de dos días por catarro (en muchos otros países desarrollados se “autojustifica” el propio paciente) y centrarse en cuestiones complejas, como la atención a domicilio de pacientes con problemas de salud crónicos y recluidos en el mismo.
Nada más exigente y estimulante que una lista de 5.000 pacientes (con un equipo de tres enfermeras, dos auxiliares de clínica, una administrativa y una asistente social), el trabajo como profesional independiente y la autonomía organizativa. Ello permite, por ejemplo, la atención “desde el embarazo a la tumba” (los pediatras son especialistas focales y deben trabajar de consultores, como los paliativistas y toco-ginecólogos), el trabajo cooperativo profesional para ofrecer atención continuada las 24 horas del día los 365 días al año y la formación continuada basada en la propia actividad clínica.
Hay que salir de la piscina que ahoga (el centro de salud) para pasar a nadar libremente en alta mar, con aire fresco y con el reto clínico, profesional y social que convierta en atractivo el trabajo de médico general/de familia.
15 cuestiones básicas iniciales para el debate, ¿cómo pasar del ahogarse en la piscina a nadar libremente en alta mar?
En los 45 minutos de presentación durante la sesión virtual Zoom, los autores responderán a 15 cuestiones, que luego debatirán públicamente con los asistentes durante otros 45 minutos.
Amable lector/a, le animamos a debatir estas 15 cuestiones básicas iniciales previamente, en el debate virtual por correo electrónico en el Grupo Google al que le hemos incorporado. Aceptamos críticas, sugerencias y comentarios; también nuevas preguntas, pero al final serán 15 las preguntas que contestaremos por Zoom.
1/ La reforma de la Atención Primaria en España, de 1984 ¿fue un error desde el principio?
2/ La Atención Primaria ¿se solapa o se mezcla con la Salud Pública?
3/ La Atención Primaria en España, en 2023 ¿tiene “remedio”?
4/ ¿Es lógica la formación pregrado sanitaria en España?
5/ ¿Tiene sentido el programa de la formación postgrado en Medicina de Familia en España?
6/ Las plazas “en propiedad” mediante oposición, ¿deberíamos mantenerlas?
7/ ¿Es la super-especialización (en ecografía, en diabetes, en cirugía menor, etc) la solución a los problemas de la Atención Primaria?
8/ ¿Habría que dinamitar los centros de salud?
9/ El nombre de “Medicina de Familia” ¿de dónde demonios viene?
10/ La informatización, el uso de la tecnología de la comunicación ¿tiene que mejorar y en algunos momentos cesar?
11/ Precisamos gestores en Atención Primaria, pero ¿como comisarios políticos, del partido político en el poder?
12/ ¿Habría muchos profesionales sanitarios que se atrevieran a dejar de ahogarse en la piscina y pasar a respirar libremente en alta mar?
13/ ¿Qué incentivos podrían llevar a ayudar a elegir la elección de alta mar?
14/ ¿Qué resistencias encontraríamos contra la innovación en Atención Primaria que lleve a un modelo de compromiso, dignidad, profesionalidad y responsabilidad?
15/ ¿Cómo encajar una propuesta de respirar libremente en alta mar en el conjunto de una sociedad capitalista y consumista?
Lecturas recomendadas para preparar el debate. De los propios autores (tiempo total estimado de lectura, unas diez horas)
La reforma de la atención primaria en España, una propuesta pragmática
http://equipocesca.org/la-reforma-de-la-atencion-primaria-en-espana-una-propuesta-pragmatica/
Caracterización del trabajo asistencial del médico general/de familia
http://equipocesca.org/caracterizacion-del-trabajo-asistencial-del-medico-generalde-familia/
Fundamentos y eficiencia de la atención médica primaria
http://equipocesca.org/fundamentos-y-eficiencia-de-la-atencion-medica-primaria/
Veinte años de reforma de la atención primaria en España. Valoración para un aprendizaje por acierto/error
http://equipocesca.org/veinte-anos-de-reforma-de-la-atencion-primaria-en-espana-valoracion-para-un-aprendizaje-por-aciertoerror/
Manejo de la incertidumbre diagnóstica en la consulta del médico general/de familia
http://equipocesca.org/manejo-de-la-incertidumbre-diagnostica-en-la-consulta-del-medico-generalde-familia/
La renovación de la Atención Primaria desde la consulta
http://equipocesca.org/la-renovacion-de-la-atencion-primaria-desde-la-consulta/
La Atención Primaria en 2015, a los diez años de describirla
http://saludineroap.blogspot.com/2015/04/la-atencion-primaria-en-2015-los-diez.html
Un médico de cabecera con 5.000 pacientes. O con 1
https://www.espaciosanitario.com/opinion/el-mirador/medico-cabecera-con-5000-pacientes-con-1_2004752_102.html